방송작가

생명보험상식

실손보험 비급여, 나도 모르게 연루되는 보험사기?

글. 생명보험협회 홍보부

생명보험상식

실손보험 비급여,
나도 모르게 연루되는
보험사기?

글. 생명보험협회 홍보부
  1. 지훈 : 우리 부서 과장님, 눈이 침침하다고 한참 그러시더니 얼마 전에 수술한다고 병가를 내고 며칠 회사에 안 나오시다가 어제 출근하셨어.
  2. 정현 : 아, 너희 부서 과장님이면 항상 열정적으로 일하시고 거의 매일 야근하시던 그분이지? 컴퓨터 화면을 오래 보셔서 그런 건가. 갑자기 눈이 나빠지셨나 보네.
  3. 지훈 : 그런 거 같아. 아직 노안이 올 나이는 아니실 텐데… 아무튼 예전에 신입사원일 때 실손보험 가입해 놓은 게 있어서 수술비나 입원비 걱정은 덜었다고 그러시더라.
  4. 정현 : 다행이네. 생각해 보니 나도 실손보험을 예전에 가입해 두었지! 그런데 과장님은 시력교정 수술을 받으신 거야?
  5. 지훈 : 응. 과장님이 받은 간단한 시력교정 수술은 보험금이 작아서, 잘 아는 병원 의사한테 조언을 듣고 백내장 수술을 받은 것처럼 해서 보험금을 더 많이 받으셨다고 하더라.
  6. 정현 : 아… 그렇게 해도 되는 거야? 내가 얼마 전에 본 신문기사에서는, 실제로 수술받은 거랑 보험금을 받은 사유가 다르면 이런 것들이 다 보험사기에 해당하는 거라고 하던데.
  7. 지훈 : 일부러 없는 일을 만들어서 보험금을 받은 것도 아닌데, 문제가 되는 걸까?

실손보험은 이른바 제2의 건강보험이라고 불릴 정도로 전 국민이 보편적으로 가입(약 3,900만 명)한 보험 상품입니다. 1999년에 처음 출시된 이후 보험 제도와 정책, 환경 등의 변화에 따라 여러 번 큰 변화를 거쳐 올해 7월부터는 ‘4세대 실손보험’이 도입되었습니다.

병원에서 진료 또는 치료‧수술을 받고 환자는 그 비용을 부담하게 되는데, 병원의 진료 항목은 건강보험 적용 여부에 따라 급여 항목과 비급여 항목으로 구분할 수 있습니다. 도수치료 등으로 대표되는 비급여 항목의 경우 건강보험이 적용되지 않으므로 환자가 그 비용 전액을 부담해야 하는데, 실손보험에 가입한 경우에는 보장을 받을 수 있습니다.

하지만 비급여의 경우 병원이 그 가격을 결정할 수 있고 표준화된 기준도 없다 보니 보험사기와 관련한 문제가 매우 빈번하게 발생하고 있습니다. 흔히 보험사기라고 한다면 보험금을 받기 위해 고의로 보험사고를 발생시키는 경우(경성 사기)를 떠올리기 쉽겠지만, 이미 발생한 보험사고를 과장하거나 확대하여 더 많은 보험금을 받으려고 하는 행위도 보험사기(연성 사기)에 해당합니다. 경미한 교통사고가 났음에도 불구하고 병원에 오래 입원하는 속칭 ‘나이롱환자’가 대표적인 케이스입니다. 뿐만 아니라 위 사례와 같이 시력교정 수술을 받고 백내장 수술 비용을 청구하는 것도 연성보험사기에 해당합니다.

비급여와 관련한 허위 또는 과잉진료 문제로 인해 실손보험의 손해율은 최근 몇 년 동안 계속 100%가 넘는 상황으로, 보험계약자가 낸 보험료보다 더 많은 보험금이 지출되고 있습니다. 부당한 보험금 누수 증가는 결국에는 공‧민영보험의 보험료 상승으로 이어져 선의의 다수 계약자에게 그 피해가 전가될 수밖에 없습니다. 따라서 실손보험과 관련해서 자신도 모르는 사이에 보험사기에 연루되어 형사범으로 처벌되지 않도록 우리 모두 주의해야 합니다. 그렇지 않다면 실손보험과 같은 유용한 보험이 사라져 버릴지도 모르니까요.

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